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Colorektale Chirurgie
Der Dünndarm mündet im rechten Unterbauch in den Dickdarm, der hier mit dem Blinddarm und seinem "Anhängsel", dem Wurmfortsatz (umgangssprachlich auch "Blinddarm" genannt) beginnt. Vom rechten Unterbauch verläuft der Dickdarm in der rechten Flanke nach oben zum Leberunterrand und durchquert dann – nach einer Kurve – den Bauchraum zur linken Flanke hin, von wo er nach unten zur linken Darmbeinschaufel läuft, in die er sich S-förmig wie ein Siphon hineinlegt, bevor er wieder gerade zum After verläuft.
Die Hauptaufgabe des Dickdarmes ist das „Eindicken“ des Darminhaltes, welcher im Dünndarm dünnflüssig ist und reichlich Wasser enthält, welches im Dickdarm wieder aufgenommen wird und so dem Körper wieder zur Verfügung steht. Wenn der Dickdarm diese Funktion nicht erfüllen kann, zum Beispiel im Rahmen einer Durchfallerkrankung, kann dies zu schweren Flüssigkeitsverlusten führen, die einen Ersatz des verlorenen Wassers über Infusionen notwendig machen.
Divertikel, Divertikelentzündungen
Ein in der Chirurgie häufig behandeltes Krankheitsbild des Dickdarmes ist die sogenannte Divertikulitis (Divertikelentzündungen). Divertikel entstehen durch eine Schwächung der Darmwand des Dickdarmes durch eine fortwährende Überbelastung, was sich dann in der Ausstülpung der Schleimhaut zwischen den überbeanspruchten, ausgedünnten Muskelfasern äussert. Diese Ausstülpung bezeichnet man als Divertikel. Divertikel können im gesamten Magendarmtrakt vorliegen und entstehen, liegen aber hauptsächlich an Lokalisationen, die einer überhöhten Druckbelastung ausgesetzt sind. Meistens liegen Divertikel gehäuft im siphonförmigen (S-förmigen) Anteil des Dickdarmes im linken Unterbauch (auch „Sigma“ oder „Colon sigmoideum“ genannt).
Divertikel haben alleine noch keinen Krankheitswert. Ein hoher Prozentsatz der erwachsenen Bevölkerung lebt – bedingt durch Ernährungsgewohnheiten mit relativ faserarmer Kost – mit Divertikeln, ohne dass die betroffenen Menschen im Wohlbefinden gestört sind.
Problematisch werden die Divertikel, wenn sich darin – begünstigt durch Darmbakterien und eine verlangsamte Passage (z.B. bei chronischer Verstopfung) – Abszesse ausbilden, die eine auf die Darmwand übergreifende Entzündung auslösen können. Diese Entzündungen können nun ganze Abschnitte des Dickdarmes betreffen und neben der Passagebehinderung durch die akute Schwellung auch zu schwerwiegenden Komplikationen wie etwa dem freien Durchbruch durch die Darmwand führen.
Liegen die Divertikelentzündungen chronisch vor – und werden sie bei wiederkehrendem Auftreten in kurzen zeitlichen Abständen nicht konsequent behandelt –, so können sie neben den akuten Komplikationen auch zu einer narbigen Verengung des Darmquerschnittes führen oder in benachbarte Organe (meistens die Harnblase oder bei der Frau die Scheide) durchbrechen. Gefürchtet sind im Weiteren schwere spontane Blutungen aus den Divertikeln.
Zur Behandlung
Die erste Therapie nach der Diagnosestellung einer Divertikelentzündung besteht in der Behandlung mit Anitbiotika. Die Antibiotika werden während der ersten Tage häufig über Infusionen verabreicht, damit sie ihren wirksamen Spiegel im Blut möglichst rasch erreichen. Zudem ist eine Nahrungskarenz notwendig (Enthaltsamkeit bei der Nahrungsaufnahme). Die Diät während der akuten Entzündung sollte möglichst wenig Faserstoffe enthalten, um so den Dickdarm zu entlasten. Nach Ausheilen der Entzündung ist es besonders wichtig, für die weitere Zukunft auf eine faserreiche Kost mit der Aufnahme von ausreichend Flüssigkeit umzustellen, um die Darmpassage möglichst regelmässig zu halten.
Gelegentlich versagen die konservativen Therapiemassnahmen über längere Zeit und es kommt immer wieder zur Ausbildung von Entzündungen, so dass eine operative Therapie empfohlen wird. Die operative Therapie besteht in der chirurgischen Entfernung des mit Divertikel besetzten Dickdarmanteiles, was nach Möglichkeit laparoskopisch, also minimalinvasiv vorgenommen wird. Bei der Festlegung des Operationszeitpunktes spielt insbesondere der Leidensdruck des Patienten, der Patientin eine wichtige Rolle. Die alte Regel, dass nach dem zweiten entzündlichen Schub operiert werden sollte, kann so nicht mehr aufrechterhalten werden.
Notfallmässige Operation bei Durchbrüchen
Zu eigentlichen Notfallsituationen kann die Divertikelkrankheit führen, wenn es im Rahmen einer Entzündung zum Durchbruch der Entzündung in die freie Bauchhöhle kommt – mit Austritt von Darminhalt in die Bauchhöhle und schweren eitrigen Entzündung derselben. In diesen Situationen ist die alleinige Therapie mit Antibiotika nicht ausreichend, eine notfallmässige Operation ist nicht zu umgehen.
Der chirurgische Eingriff muss in diesen Situationen sehr häufig über die konventionelle, offene Operation erfolgen. Eine solche notfallmässige Operation beinhaltet, neben der Entfernung des entzündlich veränderten Darmstückes bei eitriger Entzündung der Bauchhöhle, gelegentlich auch die Anlage eines künstlichen Darmausganges für die Dauer von 6-8 Wochen. Dies ist aufgrund der Erfahrung nötig, dass eine Darmnaht in der entzündlichen Umgebung und im durch die Entzündungssituation geschwächten Organismus nicht heilen könnte – was wiederum eine Undichtigkeit der Darmnaht nach sich zöge.
Die Kontinuität kann in aller Regel nach 6-8 Wochen wiederhergestellt werden, was aber natürlich eine neuerliche Operation unumgänglich macht.
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Einen besonderen Formenkreis bilden die sogenannten chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, zu denen mehrere Krankheitsbilder gezählt werden. Die wichtigsten sind der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. Beide Krankheiten gehören in die Domäne der konservativen Therapie, lediglich bei Komplikationen der Erkrankung kommt die Chirurgie zum Zug (häufig in Notfallsituationen).
Tumorerkrankungen des Dickdarms (Darmkrebs)
Ein weites und (sehr wichtiges) (hochspezialisiertes) (besonders anspruchsvolles) Feld in der Chirurgie stellen die Tumorerkrankungen des Dickdarmes dar. Die Tumoren des Dickdarmes sind weltweit sehr häufig und stellen in Europa die zweithäufigste Krebserkrankung dar.
Besonders wichtig zur Früherkennung dieser Tumoren ist die Vorsorgeuntersuchung ab dem 50. Lebensjahr. Bei Patientinnen und Patienten mit familiärer Veranlagung sollte die erste Vorsorgeuntersuchung bereits ab dem 40. Lebensjahr erfolgen.
Bösartige Dickdarmtumoren entstehen aus Polypen, die – werden sie frühzeitig erkannt – im Rahmen der Dickdarmspiegelung abgetragen werden können, ohne Folgen für den Patienten, die Patientin. Ist die Entartung bereits erfolgt oder liegt der Polyp an einem schlecht zugänglichen Ort im Magen-Darmtrakt, wird die chirurgische Therapie unumgänglich.
Unterschieden werden die Tumoren nach ihrer Lokalisation im Dickdarm und im Mastdarm, da die Behandlung der bösartigen Tumoren im Mastdarm nicht genau gleich derjenigen im Dickdarm angegangen werden muss.
Besonders wichtig sind bei der chirurgischen Entfernung der bösartigen Tumoren im Dickdarm ausreichende Sicherheitszonen und die Mitnahme der zum Tumor gehörenden Lymphknotenstationen, da diese beiden Faktoren wichtige prognostische Aussagekraft haben. So reicht es beispielsweise nicht, für einen Tumor im Blinddarmbereich, lediglich diesen allein zu entfernen, es ist hier auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu achten, der auch diejenigen Arterien, Venen und Lymphgefässe und -knoten beinhaltet, welche das Tumorareal versorgen.
Je nach Situation werden diese Eingriffe ebenfalls laparoskopisch vorgenommen. Allerdings muss dem Operateur, der Operateurin über den Kamerazugang die Übersicht zur Einhaltung der in der Tumorchirurgie kompromisslos geforderten technischen Voraussetzungen möglich sein, ansonsten muss auf die konventionelle offene Operation gewechselt werden.
Mikroskopische Gewebeuntersuchung
Das chirurgisch entfernte Darmstück wird unmittelbar nach der Operation zur mikroskopischen Aufarbeitung eingesandt (Link zu --> Link zu Pathologie, Darmkrebs-Makroaufnahmen). Mikroskopisch lässt sich das Tumorgewebe typisieren und die Ausdehnung des Tumors wird hier genau ausgemessen. Von der Tumorausdehnung hängt nun die weitere Behandlung ab: Hat der Tumor eine bestimmte Grösse nicht überschritten und sind alle zum Abflussgebiet gehörenden Lymphknoten ohne Anhaltspunkte für Ableger, reicht in aller Regel die beobachtende Haltung ohne weitere Therapie.
Ergänzende Chemotherapie
Hat der Tumor eine gewisse Grösse überschritten oder liegen sogenannt positive, das heisst von Tumorzellen befallene Lymphknoten vor, wird eine ergänzende Chemotherapie empfohlen werden müssen, um allenfalls noch im Körper verbliebene Tumorzellen abzutöten. Die Empfehlung für die exakte Nachbehandlung wird für jede Patientin, jeden Patienten einzeln und individuell im Rahmen einer gemeinsamen Besprechung mit den onkologischen und strahlentherapeutischen Spezialistinnen und Spezialisten besprochen (interdisziplinäre Tumorfallbesprechungen).
Tumorerkrankungen des Mastdarms (Darmkrebs)
Die Behandlung der bösartigen Tumoren des Mastdarmes (auch Rectum oder Enddarm genannt) unterscheidet sich vom bis anhin geschilderten Vorgehen dahingehend, dass diese Tumoren nach der chirurgischen Therapie zum Wiederauftreten an Ort und Stelle neigen, was aufgrund der Nähe zum Beckenboden besonders problematisch sein kann.
Vorrangiges Ziel bei der chirurgischen Behandlung der bösartigen Tumoren im Mastdarm ist es, den Tumor vollständig und mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu entfernen, was aufgrund der Enge des kleinen Beckens und je nach Grösse und Ausdehnung des Tumors manchmal eine kombinierte strahlen- und chemotherapeutische Vorbehandlung notwendig machen kann.
Diese Vorbehandlung hat zwei hauptsächliche Ziele: Zum einen soll der Tumor so weit wie möglich verkleinert werden, zum anderen kann auf diese Art und Weise vielen Patienten, Patientinnen eine sogenannt kontinenzerhaltende Operation ermöglicht werden. Trotz aller Bemühungen ist aber im Interesse der vollständigen Entfernung des Tumorgewebes nicht in allen Fällen eine Amputation des Mastdarmes mit Anlage eines permanenten künstlichen Darmausganges zu umgehen.
Neben den zahlreichen Vorteilen der strahlen- und chemotherapeutischen Vorbehandlung der bösartigen Tumoren des Mastdarmes führt diese leider auch zu einer schlechteren Heilungstendenz nach der Operation, insbesondere die Naht am Darm ist hier stark gefährdet, so dass die allermeisten vorbehandelten Patienten, Patientinnen einen temporären künstlichen Darmausgang für die Dauer von 6-8 Wochen benötigen, der dann in einem kleineren Eingriff wieder verschlossen werden kann.
Nach dem operativen Eingriff
An Komplikationen sind bei allen Dickdarmeingriffen an erster Stelle die Wundheilungsstörungen aufzuführen, welche aufgrund der Verunreinigung des Darmes durch Bakterien trotz der Antibiotika-Prophylaxe vor der Operation auftreten können. Der Dickdarm ist sehr gut durchblutet, wodurch sich erklärt, dass es in einem gewissen Prozentsatz trotz neuester Techniken der Blutstillung und unter Ausnützung der blutsparenden Massnahmen gelegentlich zu Nachblutungen kommen kann.
Die wichtigste Komplikation tritt nach Dickdarmoperationen in knapp 4% der Fälle auf: es handelt sich dabei um eine Heilungsstörung an der Nahtstelle des Darmes, wo sich eine Undichtigkeit entwickeln kann (=Anastomoseninsuffizienz). Dies ist eine schwere Komplikation, die meistens einen Folgeeingriff mit erneuter Anlage der Darmnaht notwendig macht. Manchmal ist es aber aufgrund der lokalen Verunreinigung durch den Darminhalt nicht möglich, die Darmnaht umgehend wieder anzulegen, so dass als Notfallmassnahme für 6-8 Wochen ein künstlicher Darmausgang angelegt werden muss, der dann in einem Folgeeingriff nach guter körperlicher Erholung wieder zurückverlegt werden kann.
Die Vorbereitung und die Nachbehandlung nach Dickdarmeingriffen hat sich während der letzten 10 Jahre ganz erheblich verändert: So kann in vielen Situationen auf die Vorbereitung des Dickdarmes mit dessen vollständiger Entleerung verzichtet werden. Ebenso achten wir nach der Operation auf einen möglichst früh erfolgenden Kostaufbau, um dem Organismus die Nährstoffe, die er in dieser konsumierenden Situation dringend für die Wundheilung braucht, zuzuführen. Ebenso wichtig für das rasche Ingangkommen der Darmtätigkeit ist die Mobilisation und die Bewegung, soweit es der Allgemeinzustand des Patienten, der Patientin erlaubt, um Folgekomplikationen vorzubeugen – zum Beispiel kann durch ungenügend tiefe Atmung eine Lungenentzündung entstehen.
Durch diese Neuerungen in der Nachbehandlung hat sich über die letzten Jahre die Rehabilitation der Patientinnen, Patienten positiv verändert, so dass bei komplikationslosem Verlauf die Rückkehr nach Hause häufig bereits 4-5 Tage nach dem Eingriff möglich ist. Allerdings sollten sich die Patientin, der Patient zu Hause noch für insgesamt 4 Wochen körperlich schonen, damit sich die Narbenbildung vervollständigen kann.
Bezüglich des Essens sind in aller Regel keine Diätvorschriften nötig, da der verbleibende Dickdarmanteil ausreicht, um den Darminhalt einzudicken, so dass es lediglich während der ersten Zeit nach der Operation etwas häufiger zu Darmentleerungen oder gar Durchfall zu kommen kann. Diese Veränderungen werden sich aber über die nächsten Wochen normalisieren. Im Übrigen sollte natürlich nach Möglichkeit eine ausgewogene, abwechslungsreiche Kost aufgenommen werden, um die Genesung zu unterstützen.